Voor- en achternaam:

Straat:

Postcode:

Woonplaats:

Geboortedatum:

Telefoonnummer privé:

werk:

Faxnummer:

E-mail adres:

Giro/bankrek.:

Type, bouwjaar, kenteken en chassisnummer van uw Lancia's: (U kunt hier meerdere auto's opgeven.)

Ik wil het blad Elefantino:

Wanneer het Aanmeldingsformulier door het Secretariaat is ontvangen, wordt per post nadere informatie toegestuurd. Als ik besluit om lid van de LCN te worden zal ik € 60 (zijnde € 45 contributie plus eenmalig inschrijfgeld à € 15), of € 15 voor gezinslidmaatschap, overmaken op postgiro 24778 t.n.v. Lancia Club Nederland te Voorschoten.